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寧政辦發〔2019〕37號《寧明縣健康扶貧“一站式”即時結算工作實施方案》政策解讀
時間:2019-05-30 16:13 來源:寧明縣人民政府辦公室

一、《實施方案》出臺的背景

為減輕建檔立卡貧困人口(以下簡稱貧困人口)的醫療負擔,提供便捷的醫療保障服務,改變目前的醫療保障模式,進一步完善貧困人口城鄉醫療保障制度,貫徹落實《人力資源社會保障部、財政部、國務院扶貧辦關于切實做好社會保險扶貧工作的意見》(人社部發〔201759號)、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生計生委深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室關于進一步做好城鄉居民基本醫療保險扶貧工作的通知》(桂人社發〔201764號)及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、廣西壯族自治區財政廳、廣西壯族自治區扶貧開發辦公室關于切實做好社會保險扶貧工作的實施意見》(桂人社發〔201774號)等文件精神,結合我縣實際,制定本方案。

二、《實施方案》出臺的意義

進一步健全和完善醫療保障制度,筑牢醫療保障底線。在全縣全面推廣醫療保障一站式結算服務,建立起運行規范、方便快捷、效果明顯、服務優良的醫療保障實時結算服務模式,使參加城鄉醫保的貧困人口年度內患病住院就醫實際報銷比例達到90%以上,特殊慢性病門診治療達到80%以上,有效減輕貧困人口就醫負擔。

三、《實施方案》的主要內容

2019年年度內因病住院或特殊慢性病門診治療的參加城鄉居民基本醫療保險的縣域內建檔立卡貧困人口(2014年、2015年、2016年退出戶根據我縣差異化政策享受相關醫療保障)。

()享受標準

1.貧困人口年內因病住院通過城鄉居民基本醫療基本報銷、大病保險、二次報銷、民政醫療救助、財政兜底等綜合報銷補償使實際報銷比例達到90%以上。

2.貧困人口特殊慢性病門診治療通過城鄉居民基本醫療基本報銷、大病保險、二次報銷、財政兜底等綜合報銷使實際報銷比例達到80%以上。

3.貧困人口因慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥、重型和中間型地中海貧血、血友病等疾病的門診治療,通過城鄉居民基本醫療基本報銷、大病保險、二次報銷、財政兜底等綜合報銷使實際報銷比例達到90%。

()報銷方式

1.貧困人口民政醫療救助

(1)一般低保貧困戶:醫療救助=(住院總費醫?;緢箐N大病保險—二次報銷—不合規費用)×90%,年度內總補償金額不超過12000元。

(2)貧困人口中的三無人員、五保戶人員:醫療救助=(住院總費用醫?;緢箐N大病保險—二次報銷—不合規費用)×100%,年度內總補償金額不超過30000元。

(3)貧困人口中的重度殘疾:醫療救助=(住院總費用醫?;緢箐N大病保險—二次報銷—不合規費用)×95%,年度內總補償金額不超過15000元。

2.貧困人口城鄉醫保二次報銷

城鄉醫保二次報銷=(住院或特殊慢病門診治療費用醫?;緢箐N大病保險-不合規費用×40%,二次補償年度累計不超過10萬元/人。

3.貧困人口患病就醫政府兜底

(1)貧困人口住院政府兜底金額=住院總費用×90%醫?;緢箐N大病保險二次報銷醫療救助。

(2)貧困人口特殊慢病政府兜底金額=特殊慢病門診總費用×80%醫?;緢箐N大病保險二次報銷—醫療救助。

(3)貧困人口慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥、重型和中間型地中海貧血、血友病等疾病的門診治療=特殊慢病門診總費用×90%醫?;緢箐N大病保險二次報銷—醫療救助。

4.基本操作流程

(1)建檔立卡貧困人口患病就醫在定點醫療機構即時結算,城鄉醫?;緢箐N、大病保險報銷、醫療救助、城鄉醫保二次報銷及健康商業保險兜底經費等補償金由定點醫療機構先行墊付,定點醫療機構墊付的補償金次月由對應部門按時足額劃撥給定點醫療機構;貧困人口患病就醫因故(異地就醫、外傷、生育等情況)未能在定點醫療機構即時結算,在縣城鄉居民基本醫療保險綜合服務點也可享受一站式報銷優質便捷的服務,即貧困戶通過一站式信息平臺,由醫療保障局直接將補償金劃撥到患者賬戶,各部門再將各自職責范圍內的補償金劃撥到醫療保障局。

(2)貧困戶患病就醫報銷需提供身份證(或戶口?。┖头鲐毷謨裕o法提供扶貧手冊的,由縣扶貧辦或鄉(鎮)政府出具佐證材料)。

(3)每年度終了,參合人員住院治療仍未結束的,在下年度結算。

四、《實施方案》的工作要求

健康扶貧一站式即時結算工作采取向保險公司購買服務方式實施,在縣域內公立定點醫療機構(包括縣級醫院和鄉鎮衛生院)和城鄉醫保綜合服務大廳設立健康扶貧即時結算服務點,按照寧明縣建檔立卡貧困人員綜合補充醫療保險(委托管理模式)一站式結算業務流程(詳見附件)開展即時結算工作。

(一)服務點設立。一站式即時結算覆蓋所有醫療定點機構和寧明縣城鄉醫保綜合服務點。貧困戶患病住院或特殊慢性病門診治療在定點醫療機構和城鄉醫保綜合點即可享受一站式即時結算,大病保險補償、二次報銷、醫療救助、政府兜底等補償金由定點醫療機構先行墊付,次月由對應部門將補償金撥付至定點醫療機構。(責任單位:醫保局、民政局、保險公司、縣衛生健康局)

(二)經費統籌。健康扶貧一站式即時結算服務經費及兜底經費由縣人民政府統籌安排,醫保局負責研究制定二次報銷實施細則,同時負責與保險公司研究制定健康扶貧委托管理協議,報縣政府審批后簽訂委托管理協議。(責任單位:縣財政局、醫保局、保險公司、縣衛生健康局

(三)業務辦理。保險公司負責健康扶貧一站式即時結算業務辦理,并在城鄉居民基本醫療保險綜合服務點設立業務經辦點,負責業務辦理及政府兜底經費的撥付和使用管理。(責任單位:保險公司)

(四)部門配合。

1.縣民政局負責核驗醫療救助對象,經縣醫保局審批后將符合醫療救助對象人員信息和更新情況及時反饋給保險公司,通過保險公司一站式信息系統做好醫療救助補償金的相關結算。(責任單位:縣民政局)

2.縣審計局負責健康扶貧一站式結算的審計工作,確保各項基金安全,審計時間為次年的6月份。(責任單位:縣審計局)

五、《實施方案》的保障措施

 ()強化部門協調。建檔立卡貧困患者健康扶貧“一站式”即時結算服務工作涉及面廣、政策性強,各有關部門要按照各自工作職責,緊密配合、加強協調、強化措施、認真履職,共同抓好各項工作的落實,切實把好事辦好。

(二)加大宣傳力度。各鄉(鎮)人民政府、縣直有關單位、包村(社區)工作組、駐村工作隊、幫扶干部要加強政策宣傳,提高政策知曉率。

六、本方案自201911日起實施,由寧明縣醫療保障局負責解釋。


政策解讀機關:寧明縣醫療保障局

政策解讀關聯文件:寧政辦發〔2019〕37號關于印發寧明縣健康扶貧“一站式”即時結算工作實施方案

 

  

主辦:崇左市寧明縣人民政府辦公室,郵箱 : wdg8620610@163.com,電話:0771-8620610

承辦:寧明縣委宣傳部,郵箱:nm8620671@163.com,電話:0771-8620671

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